دیس لیپیدیما( Dyslipidemia ) وتداوی ان

                 نویسیند دوکتور شاه جهان،  Ph.d. ( فارمکولوجی کلینیکی ) و عضودیپارتمنت داخله شفا خانه اوبنغو، دانمارک جنوبی    

برای تمام انواع اختلالات چربی در پلاسمای خون به شمول هیپولیپوپروتینیمی اصطلاح دیس لیپید یمی ( dyslipidemia ) بکار برده می شود. به منظور تشخیص، تداوی و پیش بینی ( prognosis )  مشخص کردن نوع دیس لیپیدیمی مهم می باشد.

دیس لیپیدیمی بدو نوع ابتدایی ( primary dyslipidemia ) و ثانوی ( secondary dyslipidemia ) تقسیم می شود. دیس لیپیدیمی اولی ارثی است ویا مربوط به طرز زندګی می باشد. ودیس لپیدیمی دومی یک مریضی کسبی است که علت ان یک تعدادی بیماری ها ( هیپوتایروئیدیزم، دیابت ، امراض ګرده و جګر  )، مصرف بیش از حد الکول و دواها ( مقدار بلند ګلوکوکورتیکوئیدها، سیکلوسپورین ها ) می باشد و باید قبل از تصمیم ګیری در مورد تداوی توسط رژیم غذایی و یا دوا انرارد کرد

  هایپرلپیدیمی عبارت از افزایش غلظت کولسترول وترای گلیسیرید در پلا زمای خون است. هایپرلیپو پروتیینیمی ( hyperlipoproteinemia ) عبارت از افزایش غلظت لیپوپروتین ها درپلازمای خون و تقریبا مترادف (synonym) با هایپر لپیدیمی است.هاپرلپیدیمی خطر اتیروسکلروز( aterosclerose) وامراض اسکیمیک قلبی- وعایی را افزایش می دهد.

در جریان پراکتیک کلینیکی سه نوع هایپر لیپیدیمی ، هایپرکولسترولیمی منفرد ( isolated hypercholesterolemia )، هایپرلیپیدیمی ترکیبی ( Combined Hyperlipidemia ) و هایپرترای ګلیسیریدیمی وخیم ( Severe hypertriglyceridemia)  را که همګی میتوانند ناشی از سبک زندګی ویا نقص جینیتیګ باشند ازهم تشخیص داد. بنابرین یک معاینه کامل چربی خون شامل اندازه نمودن کولیسترول مجموعی ( P- total cholesterol )، کولسترول LDL ، کولسترول HDL و ترای ګلیسسیرید پلاسما ( P-triglycerid ) وکولسترول غیر HDL ( p-non HDL-cholesterol ) می باشد و تداوی بر اساس تقسیم بندی فوق تنظیم می ګردد. تداوی همیشه توصیه رژیم غذایی صحی واغلبا فارمکولوجیک است. 

اصطلاح اتروسکلروز از دو کلمه یونانی یعنی    athere به معنای ماده نرم مانند "فرنی/ آش " (  porridge) و سکلروز (  sclerosis) "سخت" تشکیل شده است. این نام به این دلیل است که طی ان رسوباتی بنام پلاک (  plaque) در دیوار های شراین تشکیل می شود.  پلاک های اتروسکلیروتیک از نظرمکروسکوپیسک از دو جز تشکیل شده  اند, یک نکروز نرم از چربی, و یک بخش سخت ازنسج التییامیی ( scar tissue) یعنی الیاف فییروز و احتمالاکلسسیوم.

ارتیریوسکلروز( arteriosclerose) به معنای سخت شدن شریان ها (تصلب شراین)است و یک اصطلاح عمومی برای تمام امراض اوعیه است که باعث سختی وشخی شراین می گردند.

با افزایش سن ایلاستیکت شراین کاهش یافته که باعث افزایش فشار خون سیستولیک می شود. به بیماری های اوعیه غیر اتروسکلروتیک در جای دیگرپرداخته خواهد شد.

Cholesterol   چیست؟

کولسترول )  Cholesterol ) یک چربی (لیپید) است که جزء مهم از ساختمان غشای حجره را در تمام حجرات بدن تشکیل می دهد و همچنان ماده پیشقدم برای ساختن اسید های صفراوی وهورمون های استروئید است.   

از نظر اتیمولوجی (etymology) یا ریشه شناسی، کلمه کولسترول از لغت یونانی ګرفته شده است که chole به معنی صفرا ( Bile) , Stereos جامد و پسوند کیمیاوی   Olبه معنای الکول بودن است. تاریخ لیيید ها در نزد انسان از سال ۱۷۶۹ شروع شد، زمانیکه فرانسوا پولیتیر دی لا سال( Francois Poulletier de la Salle )، داکتر و کیمیادان فرانسوی، کولسترول جامد ( ماده سفید رنګ،دارای خواص چربی) را در سنګ های صفراوی شناسایی کرد. داستان لپیدها شامل حد اقل ۱۱ جایزه نوبل است.

کولسترول به چهار وظایف مهم در بدن کمک می نماید

تشکیل دیوارحجروی

تشکیل اسید های صفراوی

تشکیل ویتامین دی

تشکیل هورمونهای جنسی (پروجیسترون،استروجن و تستوسترون) و هورمون های قشرغده ایکه درقسمت بالای گرده موقعیت دارد از جمله کورتیزول و الدوسترون.  

بدون کولسترول جذب ویتامین های منحل درچربی مانند ویتامین های A، D، E و K غیرممکن است. کولستیرول بحیث بخش ا ز غشای حجره وی  انتقال امپولس های عصبی را اسان می سازد,  زیرا در ساختمان غشای  میلین ( Myelin )  شامل می باشد.

کولسترول در بدن از دو منبع تامین می شود۰

۱ – رژیم غذایی:

از انجایی که چربی ها در اب منحل نیستند ، در پلاسما یک سیستم انتقال چربی وجود دارد که بنام لیپوپروتئین ها یا ذرات چربی(  fat particles ) یاد می گردد. ګردش لیپوپروتیین در پلاسما به دو بخش  endogen  و  exogen  تقسیم میشود (شکل).

کولسترول و ترای ګلیسیرید موجود در رژیم غذایی در امعای کوچک جذب وبه شیلو میکرون ها اضافه می شوند. شیلو میکرون ها از طریق لمف ( thoracic duct ) داخل جریان خون می ګردند و در انجا با انزایم تجزیه کننده تری ګلیسیرید یعنی لیپوپروتیین لیپازدراوعیه نسج شحمی و عضلات به تماس امده وتجزیه می ګردد.ترای ګلی سیرید در انساج شحمی و عضلات ذخیره و منبع مهم انرژی را تشکیل می دهد. در نتیجه ذرات باقی مانده شیلو میکرون ( Chylomicron remnant particle ) که غنی از کولسترول است تشکیل و معمولا به سرعت توسط جګر جذب می شوند.

کولسترول از جګر از طریق صفرا به صورت اسید های صفراوی یا کولسترول درامعا اطراح میګردد، یا همراه با ترای ګلیسرید از جګر، ذرات VLDL( Very-Low-Density Lipoprotein) را تشکیل و داخل جریان خون می ګردد. ترای ګلیسرید موجود در VLDL توسط انزایم لیپو پروتین لیپازدر انساج چربی و عضلات تجزیه وبه این صورت روده کوچک وجګر روزانه مقاادیر زیادی تریګلیسیربد را برای ذخیره در انساج جربی یا سوزاندن در نسج عضلات انتقال می دهند. دراثر تجزیه ای  VLDL , ذرات باقی مانده IDL ( Intermediate -Density Lipoprotein) غنی از کولسترول تشکیل می شود.برخی ازذرات IDL به سرعت توسط جگر جذب، در حالیکه بقیه توسط انزایم تجزیه کننده ترای گلیسرید یعنی لیپاز جگر به ذرات LDL تبدیل می شوند. ذرات یا پارتیکل های LDL از طریق ریسپتور هایLDL در جگر یاسایر انساج جذب می شوند.

برعکس ترای گلیسیرید ها، کاربو هیدرات و پروتین ها، کولسترول درحجرات بدن تجزیه نمی شود. بنا برین کولسترول تازه تشکیل شده یا جذب شده در بدن باقی می ماند، مگر ایینکه برای ساختن غشای حجره وی به مصرف برسد یا درقشر غده بالای کلیه (  Suprarenal/Adrenal gland غده کوچکی که هورمون های استیروئید, نارادرینالین و ادرینالین را می سازد) و ګوناد ها ( Gonads از کلمه لاتین به معنای غدوات جنسی که در مردان عبارت از خایه ها (  testicales ) وزنان تخمدان (  ovaries ) می باشد )   به هورمون های ستیروئید تبدیل یا ازطریق ازبین رفتن حجرات جلد ( روزانه تا ۱۰۰ ملی ګرام)  ضایع و یا توسط ذرات  HDL  از انساج محیطی به جگر منتقل وازانجا از طریق صفرا اطراح می گردد. تقریبا در حدود %90 اسید های صفراوی و کولسترول درامعاء کوچک( Terminal ileum) دوباره جذب میشوند.

۲- سنتیز کولسترول در جګر

پروسه بیوسینتیز کولسترول بسیار مغلق و چند مرحله ای است. کولسترول اندوجن ( endogenous cholesterol ) در نتیجه یکتعداد تعاملات انزایماتیک که عمدتا در جګر،امعا وجلد صورت می ګیرد سینتیز می ګردد. سیکل این تعاملات با  acetyl-coAکه از دی کاربوکسیلیشن اوکسیداتیف اسید پیریویک ( pyruvic acid ) یا بیتا اوکسیدیشن اسید های شحمی ساخته می شود اغاز می ګردد. سپس در نتیجه چندین تعاملات  3-Hydroxy Methyl Glutaryl-coA در اثرریدوکشن به mevalonate  توسط  3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A  reductase به mevalonate تبدیل می شود  وتشکیل اسید موالونیک مرحله مهم در سینتیز کولسترول نامیده می شود.

هیدروکسی میتیل ګلوتاریل کو انزایم A ریدوکتاز(  HydroxyMethylGlutaryl coA-reductase) یک انزایم کلیدی درسینتیز کولسترول می باشد. دواهای استاتین از طریق نهی یا مهارنمودن انزایم  HMG-CoA-reductase مانع سینتیز کولسترول اندوجن می شوند.کاهش سینتیز کولسترول اندوجن ( endogenous) باعث می شود تا جگراز طریق ریسپتور  LDL مقداری بیشتر کولسترول را از خون جذب نماید و از جانب دیگر تولید ذرات  VLDL از کبد به خون تنقیص می یابد.

تا ۸۰ فیصد کولسترول موجود در خون در جګر تولید می شود و تنها ۲۰ فیصد ان از غذا تامین می ګردد. جګر میتواند کولسترول را از پروتیین ها و کاربو هیدرات بسازد.  ما روزانه بطور متوسط  250 – 350 ملی گرام کولسترول را توسط غذا می گیریم، که تنها در حدود 40 – 50 % ان در امعاء کوچک جذب می گردد. دریافت کولسترول زیاد از طریق رژیم غذایی، مقدار جذب انرا کاهش می دهد  یعنی اگر شما مقداری زیاد کولسترول از طریق غذا بگیرید، جذب ان در روده کاهش می یابد. از جانب دیگر بدن ماروزانه در حدود 1 گرام کولسترول تولید می نماید. لذا کولسترولی که ما از رژیم غذایی می گیریم، فقط تاثیر محدودی بر محتوای کولسترول در بدن دارد. بنابرین هدف محدود ساختن مصرف چربی های مشبوع به منظور کاهش خطر ابتلا به بیماری های قلبی وعایی است.

دو ګروپ چربی( لیپید) وجود دارد، چربی های مشبوع و غیر مشبوع. غذاهایکه حاوی چربی های مشبوع باشد، کولسترول را افزایش می دهند و بنا برین خوردن ګوشت، قیماق، مسګه، پنیر و شیرکه همګی حاوی چربی های مشبوع اند در غذا محدود شوند یعنی وقتیکه سطح کولسترول شما بالا است باید مخصوصا به چربی های مشبوع دررژیم غذایی توجه کرد.

چربی های غیر مشبوع برای قلب مفید اند و ازنباتات بدست می ایند مانند روغن های نباتی، روغن میوه های خشک، روغن ذیتون وروغن آووکادوو( Avocado) ، در صورت امکان روغن های مشبوع از حیوانات را باروغن های غیر مشبوع صحی جایګزین نمایید.

ماهی ازین قاعده مستثنا است زیرا ماهی بدنیا ی حیوانات مربوط است اما دارای چربی های غیر مشبوع صحی است. در هفته 350 کرام ماهی توصیه می گردد که شامل گوشت ماهی کانسروشده، تازه و منجمد (یخ زده) می شود .

غلظت کولسترول پلاسما نزد نوزادان در دانمارک بین ۱- ۳ ملی مول در لیتر است که در جرېان سال اول زندګی غلظت کولسترول  بطور متوسط به  ۴ – ۵ ملی مول در لیتر افزایش می یابد که تا سن ۲۰ سالګی ثابت نګهد اشته می شود وپس از ان کولسترول پلاسما بین زنان و مردان دوباره افزایش می یابد. این انکشاف دراکثر کشورهای ثروت مند ، تازه ثروت مند و همچنین در میان طبقات بالای کشور های در حال رشد دیده می شود. در مقایسه ، کلان سالان روستایی در کشور های در حال توسعه دارای غلظت کولسترول بین ۲- ۴ ملی مول در لیتر اند. اکثریت بزرګ حیوانات پستاندار دارای کولسترول پلاسما بین ۰،۵-۲ ملی مول در یک لیتر اند که نارمل محسوب می شوند

شیلومیکرون ها ( Chylomicron ): بزرګترین لیپوپروتئین های پلاسما با کمترین کثافت هستند که از اسید های چربی ترای ګلی سیرید غذایی و کولستیرول ، جذب شده توسط حجرات اپیتلیوم در روده کوچک سینتیز می شود، وظیفه ان انتقال ترای ګلیسیرید و کولسترول غذایی از روده به انساج محیطی وجګر می باشد. در یک شخص نارمل، شیلو میکرونها در مدت ۳ – ۶ ساعت بعد از خوردن غذای حاوی چربی در پلاسما ظاهر می شوند.

شیلومیکرون از کلیمه یونانی شیلوس (chylos) به معنای شیره یا جوس ( با منشاء نباتی یا حیوانی ) و میکرون ,ذره کوچک است.

شیلومیکرونها به دلیل سایز ( ۱۰۰ – ۱۰۰۰ نانومتر) قادر به نفوذ در کپییلیر های خون نیستند، بداخل سیستم لمفاوی امعاء نفوذ نموده و از انجا از طریق جریان لمفاوی صدری وارد جریان خون می شوند. سپس شیلومیکرون ها ازادانه به فضای بین حجرات کبدی منتشر شده و در انجا تحت هایدرلیز قرار می ګیرند.

ترکیب شیلو میکرونها شامل ترای ګلیسیرید ( ۹۰٪)، کولسترول ( ۵٪)، فوسفولیپیدها (۴٪)، پروتین (۱٪) و اپوپروتېئین های A ،  B-48 ، C ، E می  باشد .

اندازه یا سایز شیلومیکرون مربوط به مقدار چربی در غذا متفاوت است. خوردن غذائ غنی از چربی به دلیل افزایش انتقال مقدار ترای ګلیسیرید منجر به تشکیل ذرات بزرګ شیلومیکرونها می شوند، در حالیکه در حالت ناشتا ذرات شیلو میکرون کوچک و مقدار کم ترای ګلیسیرید را انتقال می دهد.

ترای ګلیسیرید در شیلومیکرون توسط انزایم لیپوپروتئین لیپاز تجزیه و اسید های چربی تولید شده در انساج، مخصوصادر انساج شحمی و عضلات جذب می شوند. با حذف یا برطرف شدن ترایګلیسیرید از شیلومیکرون در انساج محیطی سبب ایجاد ذرات کوچکتر ګردیده که بنام ذرات باقیمانده شیلومیکرون ( chylomicron remnant )یاد می شوندکه در مقایسه با شیلومیکرون این ذرات غنی از کولسترول است و دارای خاصیت اتیروجینیک می باشد.

لیپوپروتین ها ( Lipoproteins ):عبارت از ذرات متشکل ازچربی ها ( Lipids ) و پروتین ها هستند. مهم ترین وظیفه فزیولوجیک لیپوپروتئین ها انتقال اسید های چربی (  fatty acid) و کولسترول در خون می. باشد. ترای ګلیسیرید و کولسترول دو نوع مهم چربی خون هستند که انتقال انها به لیپوپروتېین بستګی دارد. یک لیپوپروتین از کولسترول، ترای گلیسیرید، استر کولسترول، فوسفولیپیدها ( phospholipids ) و اپوپروتئین ( apoprotein ) تشکیل شده است (ذرات لیپوپروتئین دارای یک هسته با ترایگلیسیرید و ایستر کولسترول است که توسط غشای فوسفولیپید، کولسترول و پروتئین های خاص- اپوپروتئین احاطه گردیده است). اپولیپوپروتئین چهار وظیفه مهم دارند : 1) نقش ساختمانی 2) نقش لیگاند برای ریسپتور های لیپوپروتئین 3) راهنمائی برای تشکیل لیپوپروتئین ها 4) بحیث نهی کننده یا فعال کننده انزایم های ذیدخل در متابولیزم لیپوپروتئینها.

لیپوپروتئین های پلاسما را میتوان بر اساس اندازه، ترکیب لیپیدی و اپولیپوپروتئین ها به هفت دسته های ذیل تقسیم کرد:

Lipoprotein                           Density ( g/ml )                Size(nm)                                    Major Lipids

Chylomicrons                            < 0,930                           75 – 1200                                 Triglycerides

Chylomicron Remnants           0,930 – 1006                30 – 80                                     Triglycerides, cholesterol

VLDL                                           0,930 – 1006                 30 – 80                                     Triglycerides

IDL                                               1066 – 1019                  25 – 35                                     Triglycerides, Cholesterol

LDL                                              1019 – 1063                    18 – 25                                    Cholesterol

HDL                                              1063 – 1210                    5 – 12                                       Cholesterol, phospholipids

Lipoprotein(a)                           1055 – 1085                     25 – 30                                      Cholesterol

کولسترول مجموعی (  Total cholesterol ) 

p-cholesterol اصطلاحی است که برای مقدار تمام کولستیرول در پلازمای خون بکار برده می شود که در سه بخش یا فرکشن ها مختلف یافت می شوند: p-LDL-cholesterol, p-HDL-cholesterol وp-Remnant-cholesterol. ذرات باقیمانده کولسترول در پلاسما ( p-remnant-cholesterol ) ،عبارت از مقدار تمام کولسترول در ذرات IDL و VLDL و همچنین در ذرات باقیمانده شیلومیکرونها است.

کولسترول LDL :

ادامه دارد...